ANÁLISIS CARPAL COMO INDICADOR DE MADURACIÓN ÓSEA

INTRODUCCIÓN:
Durante el tratamiento ortodóncico, es muy importante la evaluación del crecimiento, ya que la mayoría de los pacientes que requieren tratamiento de maloclusiones se encuentran en un período de crecimiento activo.

Por medio del tratamiento ortodóncico se puede modificar el crecimiento facial, bien sea frenándolo, acelerándolo o redirigiéndolo hacia un vector normal, considerando entonces de mucha importancia la relación crecimiento - tratamiento.(1,3)

Durante la vida, los individuos pasan por diferentes estadios que implican un grado de creciente maduración. Cada individuo tiene su propio ritmo o tiempo de crecimiento y de acuerdo a esto su crecimiento puede ser rápido, promedio o tardío.

La edad cronológica no siempre valora el nivel de desarrollo y la maduración somática, por lo que se debe recurrir a determinar la edad biológica, calculándose esta a partir de la edad ósea, dental y morfológica (talla y peso), o del aumento de la maduración sexual. El nivel de maduración de un individuo en comparación con otro de la misma edad, tiene diferentes grados, de allí la importancia de utilizar métodos mas efectivos que permitan determinar dicho nivel en un individuo en un momento determinado. (1,3)

Uno de los métodos de mayor aplicación para determinar la edad ósea, es el que se obtiene a partir de la utilización de una radiografía de la mano izquierda, incluyendo mano y muñeca, considerándose estas como un "Reloj biológico". La madurez ósea se determina por el grado de mineralización de los huesos que la forman. Allí evaluamos los huesos del carpo, metacarpo, dedos y muñeca. Este método no se usa rutinariamente, sino se indica por lo general en los casos límites en los cuales exista duda en relación al nivel de maduración individual. (1,3,4,7)

De acuerdo a este nivel de maduración, se puede determinar en qué etapa del desarrollo se encuentra el paciente, dicho de otra manera, indicaría cuánto crecimiento tiene el paciente o cuanto le falta en relación al pico máximo de crecimiento puberal, en el cual se obtiene la mayor aceleración del crecimiento facial. Esto es de mucha importancia en relación con el tipo de tratamiento que se debe aplicar, ya sea de tipo ortopédico, ortodóncico o quirúrgico. (2)

Este diagnóstico ayuda a determinar el momento mas oportuno en la aplicación del tratamiento, pudiendo influir en el crecimiento o viceversa, también determinando el pronóstico de las maloclusiones Clase II, Clase III, casos límites, como también la evaluación en las recidivas de las maloclusiones tratadas. (8

Como se ha mencionado, la edad ósea se establece determinando radiograficamente el número y tamaño de los centros epifisiarios de osificación, es decir el desarrollo de los huesos, los cuales deben ser comparados con las normas existentes para cada edad y sexo.

Teóricamente, cualquier parte del cuerpo puede usarse para determinar la edad ósea, pero en la práctica la mano y muñeca, son las mas usadas, debido a que poseen un gran número de huesos y epífisis en desarrollo lo que permite el seguimiento de los cambios que ocurren a través de los años del crecimiento. Fig. 1. (1,3)

Fig. 1 Anatomía topográfica del esqueleto de la mano y muñeca.

1. Epífisis de la falange distal del pulgar.	2. Epífisis de la falange proximal del pulgar
3. Hueso sesamoideo	4. Epífisis de la falange distal de dedo índice
5. Epífisis de segunda falange del dedo índice	6. Epífisis de la falange proximal del dedo índice
7. Epífisis de segunda falange distal del dedo medio	8. Epífisis de la segunda falange del dedo medio
9. Epífisis de la falange proximal del dedo medio	10. Epífisis de la falange distal del dedo anular
11. Epífisis de la segunda falange del dedo anular	12. Epífisis de la falange proximal del dedo anular
13. Epífisis de la falange distal del dedo meñique	14. Epífisis de la segunda falange del dedo meñique
15. Epífisis de la falange proximal del dedo meñique	16. Epífisis del primer hueso metacarpiano
17. Epífisis del segundo hueso metacarpiano	18. Epífisis del tercer hueso metacarpiano
19. Epífisis del cuarto hueso metacarpiano	20. Epífisis del quinto hueso metacarpiano
21. Trapecio	22. Trapezoide
23. Hueso grande	24. Hueso ganchoso
25. Apófisis unciforme del ganchoso	26. Piramidal
27. Pisiforme	28. Semilunar
29. Escafoides	30. Epífisis distal del radio
31. Epífisis distal del cúbito

El método mas utilizado para la determinación de la edad ósea, es el de Greulich y Pyle, el cual agrupa en un atlas una serie de radiografías, cada una de las cuales representa la maduración ósea típica por edad y sexo. Dicho atlas, está realizado sobre muestras de etnias diferentes, americana en este caso, por lo que a pesar de que son utilizadas rutinariamente para otros grupos de poblaciones deben ser evaluadas en consideración. (1,3,4) Se efectúan radiografías de la mano y muñeca izquierda, por estar ésta, menos influenciada por factores externos, considerando la mayor proporción de pacientes diestros. Existe muy poca diferencia entre el crecimiento óseo de la mano derecha e izquierda, calculándose que puede exceder una de otra en tres meses aproximadamente, presentándose esta diferencia en un 13% de los casos estudiados. (5)


MATERIAL Y MÉTODO:
Se tomaron radiografías de la mano y muñeca del lado izquierdo del paciente en estudio y se compararon con tomas radiográficas de pacientes con edades mas o menos similares existentes en el atlas, las cuales se han considerado como patrones estándares para cada edad y sexo, seleccionando aquella mas similar a la del paciente en estudio. Casos: 1, 2 y 3.

Fig. 2:	Fig. 3:
Fig. 4	Fig. 5:
Fig. 6

Fig. 7	Fig. 8
Tomado del atlas Pac. femenino 8 años 10 meses	Rx. del paciente Edad ósea: 8 años 10 meses

Caso 1: Paciente D. CH.
Edad cronológica: 9 años 10 meses.
Edad ósea según atlas de Greulich y Pyle:............ 8 años 10 meses
Maloclusión: Clase II División 1.
Tratamiento: Ortopédico funcional y con aparatología ortodóncica fija.


ESTUDIO DE EDAD ÓSEA:
La epífisis del cúbito, está un poco aplanada para formar la placa ósea, la forma exacta varía en los diferentes niños. El borde distal es cóncavo y presenta un proceso estiloideo diferente.

La superficie articular metacarpiana del hueso grande está comenzando a formarse. La porción del hueso ganchoso que articulará con la base del 5to. hueso metacarpiano está alargándose. Las superficies de los huesos escafoides y semilunar en relación con el radio comienza a definirse.

El margen distal del hueso escafoides, se encuentra un poco aplanado y su porción media se presenta alargada hacia el hueso grande. Se puede observar el comienzo de formación del hueso pisiforme.

Las superficies proximales de las epífisis del 2do, 3ero., 4to. y 5to. huesos metacarpianos están bastante cerca de las diáfisis y las epífisis de las falanges medias y proximales del 2do., 3ero. y 4to. dedo están tan amplias como las diáfisis.

Fig. 9	Fig. 10
Fig. 11	Fig. 12
Fig.13

Fig. 14	Fig. 15
Tomado del atlas Pac. Masculino 15 años 6 meses	Rx. Del pacienteE dad ósea 15 años 6 meses

Caso 2: Paciente E. D.

Edad cronológica: 12 años 11 meses................................ Fecha de nacimiento: 6 - 7 - 85
Edad ósea según atlas de Greulich y Pyle:............... QUINCE AÑOS 6 MESES
Maloclusión: Esquelética de Clase III
Tratamiento: Primera etapa: Tto. ortodóncico interceptivo.
Segunda etapa: Cirugía ortognática.


ESTUDIO DE EDAD ÓSEA:
Puede verse una parte del contorno del tubérculo del hueso escafoides.

El hueso sesamoideo puede verse a nivel de la cabeza del 1er. hueso metacarpiano, inmediatamente lateral.

La epífisis del 1er. hueso metacarpiano, se fusionó recientemente con su diáfisis y las epífisis de los otros huesos metacarpianos están comenzando a fusionarse.Se observa cierta fusión en las falanges distales de los dedos.

El desarrollo óseo que se observa en esta toma radiográfica corresponde en los varones a la etapa de la pubertad.

Fig. 16.a	Fig. 16 b
Fig. 17	Fig. 18
Fig.19

Fig. 20	Fig. 21

Caso 3: H .P.

Edad cronológica: 13 años............................................... Fecha de nacimiento: 20 - 9 - 83
Edad ósea según atlas de Greulich y Pyle:........ CATORCE AÑOS (14 años)
Maloclusión: Esquelética de Clase III. Posible cirugía ortognática.


ESTUDIO DE EDAD ÓSEA:
Las epífisis del radio y las de todas las falanges del 2do., ero., 4to. y 5to. dedos, han comenzado a emparejarse con sus diáfisis. En las falanges proximales, el acoplamiento de las epífisis son mas visibles sobre el lado del radio que sobre el lado del cúbito.

Los lados de las epífisis del 2do. al 5to. hueso metacarpiano, están alineados íntimamente con los lados de sus diáfisis. Las placas cartilaginosas se observan estrechas, algunas porciones de los espacios entre diáfisis y epífisis están fusionándose, indicando que está ocurriendo una pre-fusión. Los huesos individualmente tienen una forma de hueso adulto.


DISCUSIÓN:
El propósito de este trabajo fue analizar las ventajas que puede presentar al clínico ( ortodoncista, odontopediatra, cirujano, etc...) la utilización del análisis carpal, como un método de ayuda al diagnóstico y planificación de tratamiento en algunos pacientes con maloclusiones.

Este estudio se basó en la determinación del análisis carpal en tres pacientes que fueron tratados en el Postgrado de Ortodoncia de la Facultad de Odontología de Universidad Central de Venezuela, utilizando como referencia el atlas de Greulich y Pyle, el cual es uno de los métodos mas comúnmente empleado para este análisis. (1,3,4)

Dicho atlas fue creado para etnias caucasoideas, pero a pesar de esto se usa en nuestros pacientes como una guía, pero con ciertas reservas considerando la variabilidad que pudiera presentarse entre ambos grupos poblacionales por este concepto, lo cual será analizado en estudios posteriores.

Se debe recordar que la maduración ósea es un proceso continuo y que el factor crecimiento es una variable crítica en ortodoncia. Un plan de tratamiento, puede variar entre diferentes opciones como ortopedia, cirugía ortognática, extracciones dentarias o no, dependiendo del factor crecimiento.

El análisis carpal puede ayudar a evaluar el nivel de maduranción del paciente en un determinado momento de su vida, para poder determinar cuánto crecimiento le falta para alcanzar su estado adulto y de acuerdo con esto establecer un plan de tratamiento correcto.(1,3)

Para reforzar lo antes dicho se puede tomar como referencia los casos clínicos presentados en este estudio.

El primer paciente, D.Ch., tenía una edad cronológica de 9 años 10 meses para el momento del examen y su edad esqueletal fue de 8 años 10 meses; lo cual indicó el gran potencial de crecimiento que tenía, aprovechándolo para mejorar su relación esquelética de Clase II, utilizando aparatología funcional.

El paciente E.D., de 12 años 11 meses de edad cronológica y una maloclusión Clase III, tenía 15 años 6 meses de edad esqueletal, lo que nos indicó su cercanía al pico máximo de crecimiento puberal; esto permitió establecer un plan de tratamiento ortodóncico quirúrgico para solucionarle su problema de maloclusión.

El tercer caso, H.P., tenía una edad esqueletal adelantada (14 años) con respecto a su edad cronológica ( 13 años ) y presentó una maloclusión esquelética de Clase III; sin embargo, se consideró que todavía tenía mucho potencial de crecimiento, por lo que debía esperarse un mayor tiempo para realizar la cirugía ortognática. En este caso, se inició el tratamiento ortodóncico para mejorar la estética del paciente y posteriormente cuando pase su pico máximo de crecimiento puberal, se le realizará el enfoque quirúrgico que es el tratamiento ideal.


CONCLUSIONES:

1. La edad cronológica, no es un buen indicador del nivel de maduración ósea de un individuo.
   
   
2. El nivel de maduración ósea de un individuo, al compararlo con otro de la misma edad, tiene diferentes grados de desarrollo, por lo que se deben utilizar métodos efectivos para determinarlo en un momento dado.
   
   
3. La edad ósea, determinada por el análisis y comparación de la radiografía de la mano, es el método mas usado y aceptado para determinar el nivel de maduración ósea de un individuo.
   
   
4. El nivel de maduración ósea, ayuda a determinar cuál es el tipo de tratamiento que se debe aplicar (ortodóncico, ortopédico o quirúrgico) y cuál es el momento mas oportuno para realizarlo.
   
   
5. De acuerdo al nivel de maduración ósea, el tratamiento ortodóncico puede influir en el crecimiento, y ayuda a determinar el pronóstico de las maloclusiones Clase II, Clase III, casos límites, como también la evaluación en las recidivas de maloclusiones tratadas.